何绍奇请教蒲辅周：如何理解“通阳不在温”

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I导读：胃何谓“淡以通阳”，蒲老精辟地指出：叶天士不是让你“利小便”吗？利小便药味淡，所以叫“淡以通阳”。具体是怎么一回事呢？本文给您一个详细的解答。（编辑/青立）

▲蒲辅周先生（1888—1975），现代中医名家，四川梓潼人。1965年任卫生部中医研究院副院长，曾担任周总理的保健医生。

淡以通阳

作者/何绍奇

叶天士《外感温热篇》有云：“热病救阴犹易，通阳最难。……通阳不在温，而在利小便，较之杂症则有不同也。”许多同志曾经撰文探讨过这个问题，我也想谈谈个人看法。

为什么要“通阳”？当然是阳气不通。阳气为什么不通？是由于湿热壅遏，气机窒闷，如清人陈光淞说：“盖此闷（通阳）专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙蔽。”“专属湿温”，倒不一定，也多见于温邪夹湿。为什么说“通阳最难”？就因为湿与热混处，不通阳不行，但常用的通阳药如桂枝之类，又不免于辛温，有助热之弊，所以不能用。在这几个方面，几乎所有同志的意见都是一致的。

不同意见主要产生在“通阳不在温”这句话上。

或云：通阳，用药则不免于温，但因为这是阳郁而非是阳虚，故用温药的目的是通阳气以利小便，而不是温阳。

或云温药范围很大，用大辛大热的药固有以热助热之弊，但换一些微辛微温的药以通阳行水，却是可以的。

这些意见都有一定道理，但细译叶氏原义，“通阳不在温”之“温”，不只是指大辛大温、微辛微温的药，而是说连温法都不可用。要不然，为什么下面还有一句“较之杂症则有不同”呢？大辛大温，微辛微温，总不免于温，杂症用这些药通阳，是顺理成章的。如果湿温或温邪夹湿也可以这么用药，那和杂症就没有什么不同，也就不存在“通阳最难”的问题了。

20多年前，笔者曾就这个问题请教过蒲辅周先生。蒲老精辟地指出：叶天士不是让你“利小便”吗？利小便药味淡，所以叫“淡以通阳”。盖病属湿热，不能用一般杂症用的温药去通阳，只能用药味淡薄者，如芦根、滑石、苡米、通草、茯苓皮、竹叶之类渗利小便，湿去热孤，阳气自通。在蒲老医案中，治疗乙型脑炎之暑湿并重或湿甚阳郁者，腺病毒肺炎之痰热蒙蔽者，常可见到“淡以通阳法”的运用。

蒲辅周先生的“淡以通阳”，可以说是对叶天士“通阳不在温，而在利小便”这句话的极好的解释。

本文摘自《中医杂志》1992年第33卷第9期，作者/何绍奇。编辑/青立。校对/炳程、张野。

蒲辅周语录口述/蒲辅周先生  整理/何绍奇先生

1、伤寒本寒而标热，故治用辛温，汗出热去；温病本热而标寒，故清热必兼透达。

2、外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳。

3、张菊人先生改银翘散为银翘汤，说北方室外天寒地冻，室内却炉火不熄，如此，则寒郁于外，热固于中，银翘散中辛温的荆芥、升提的桔梗皆非其宜，当去之，加黄芩、瓜蒌。

我说：此固一说也，但不可视为定例，我用银翘散，治风温初起，无汗畏风者，怕它透达之力不足，还要加葱白呢。葱白辛润，汗而不伤，和麻桂羌防不同。表解热透，我一般不用苦寒药，用白虎汤亦嫌早，常用鲜芦根、鲜竹叶，衄者再加白茅根，此名“三鲜汤”。

4、沈钧儒先生的公子，感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少，自服银翘散，药后热不退，反增便溏。外感当分六淫，当辨何邪而区别治之。

区区感冒，也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体，感受寒湿，湿为阴邪，治当芳香淡渗，间可用刚，凉药伤中阳，湿就更难化了。

我用平陈汤合三仁汤，二剂，即汗出，尿畅，热退。

5、湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故也。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。

通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以我把它概括为“淡以通阳”四个字。

6、表未解未可攻里。即使表已解，热邪入里，当清，苦寒药也不要过量，在阳气不足之体，宁可再剂，不用重剂。

否则，热中未已，寒中又起，粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火”，就攻其一点，不计其余。

7、辨证论治的真谛是甚么？是“一人一方”。

病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。

8、麻黄汤不是发汗峻剂，大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍呢。

9、石膏用量也不宜过重。药罐子有多大？那么大量怎么煎？有人动辄就用今制半斤、一斤。再说，是药总有利弊，不能只看到石膏清热之力，而不怕它伤阳损胃。

10、热邪与燥屎相合，不得已而有承气之设，仲景先生于此谆谆告诫：一服利，止后服，得下余勿服。

一次会诊，一小儿食滞，发热，已经用过许多抗生素无效，不食，腹胀，但鼻准光亮，一医主张用大承气。

我说脾虚之质，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消导。但他坚持，正在讨论时，护士来报，拉稀便了。

11、曾见有人久病恶寒，人着单，彼着夹，人着棉，彼衣裘，冬天生着火炉，犹自呼冷。此真阳虚也。

可考虑用玉屏风散，加附子、姜、枣，剂量不必太重，阳气复振，营卫和谐，或可见效。

12、有人三天两头感冒，前人称为数数伤风，可用玉屏风散，营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗，表阳愈伤，病愈不解。苦寒则伤中阳，脾胃一倒，病变蜂起。

13、肾盂肾炎，临床颇常见。因其尿频尿急，我常用五苓合二妙，加大茴香一个、琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。

14、有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。

我自己就有痰饮宿恙，多年来，我一直不服药，中西药一概不服。唯注意调饮食，适寒温而已，虽然衰弱，但又多延了一些岁月。

15、要是把医生分作三等，我只能算中等之中。

16、眩晕，有虚有实。我会诊过一位美尼尔氏病患者，先后采用过滋水平肝、熄风潜阳、泻肝和胃未愈，脉滑、苔腻。

我认为其本属阴虚，标为痰热的辨证不错，用药则须斟酌。既挟痰热，便当清化热痰为主，早用滋腻，会助痰热，清泻肝火，亦非其治。

我建议改用温胆汤加味而愈。

17、子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，我常用补中益气汤。补中，健全脾胃；益气，增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。

18、用药要丝丝入扣，不多一味无谓的药，不少一味对证的药。

19、用药丝丝人扣，不是多而杂，用药杂乱，是初涉临床者的通病。

原因一是病机不明。病机不明，用药就不能击中要害。二是急于见功，这样就势必见一症用一药，甚至用几种药，这就成了唐书说的“广络原野”。三是瞻前顾后，用一味热药，怕太热，加一味凉药；用一味泻药，怕有伤，加几味补药。

曾有学生治一个气喘病人不效，来找我，还说是不是没有按老师的经验加葱白。我看他的处方，一味热药，一味凉药，下面又是一味热药，一味凉药。

我就问他，这是寒喘，还是热喘？他不能答，这就是病机不明，所以用药杂乱。果是寒证，用凉药岂非雪上加霜？

用药杂乱，就像打架一样，你这里一拳头打出去，他那里拉着你的手，那哪能打得中？

我年轻时用药也杂，后来我看叶天士医案，才发现他的用药真乃巧呀。

古人说“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”说到达药，当然还是要向仲景先生学习。他是深知药物利弊的。

不识药，对它的利弊拿不准，用一味不行，那就多用几味，想不杂乱都不成了。

本文来自诵明书院。转载请注明出处

蒲辅周早年学医二三事

作者/张斯特

一、匹夫不可夺志

蒲老父亲蒲显聪，号仲思，是一位忠厚诚实秉性倔强的中医，行医不计报酬，赤贫病者非但不收诊金，尚常周济药钱。一家九口生计仅靠他一人行医维持，其家庭经济拮据可想而知。在这种情况下，作为长子，蒲老少年时期就不得不在读书的同时学习中医。18岁就开业行医以减轻家庭的经济的压力。

但蒲老之所以学医，却不单纯是出自经济方面的原因。他父亲强调说：“人生在世，不能作行尸走肉，要活的有志气，医乃仁术，父学之不易，不能失传，若纯为生计，不如经商”。

原来在旧社会，如果没有地位，没有金钱，没有一技之长，是会受人岐视，这种关系在亲属之间也仍然存在。蒲显聪老先生的父亲是一个乡村医生，有很强的务实精神，在饱经世态炎凉后，他想将自己的后代培养成医学世家。然而蒲显聪老先生在开始随父学医时就有个至亲说：“蒲显聪能把医学成，我手板心上给他煎个鱼吃。看他那个穷酸样子还想学医！”

蒲显聪老先生听到这话后，痛苦良久，喟然长叹说：“三军可以夺帅，匹夫不可夺志；人穷何以志短。”至此后更加勤奋好学，终于成了当地颇负盛名的医生。正因为有这样一段生活历程，所以他对蒲老说：“我无钱无势，没有什么留给你，只有我一生甘苦所得一薄技耳。人说望子成龙，我只望你立志济世，贫贱不移。”

初学医时，蒲显聪老先生要蒲老研读的启蒙书不仅是《医学三字经》和《医学五则》，特别强调的是唐·孙思邀《大医精诚》中所提出关于医德修养的七个方面的文章。蒲老亦将此事多次无限感慨的对蒲志孝医师讲过，可见望其家风代传，其用心可谓良苦。

蒲老一生行医，其医德正派为医界同人有目共睹，与其家庭教育有很大关系。由此可见，古今一理，要想成为一个很好的医生，学医的志向、医疗道德是非常重要的。

二、尽信书不如无书

蒲老的祖父、父亲在医疗实践中积累的经验，使蒲老能以捷足先登。这里举两件具有代表性的例子。

• 一件是从陕西来的一位行人。

刚过秦岭后就感到腹胀不适，延挨至梓潼时，腹胀痛难忍，延医治疗无效，就请蒲老祖父治疗，诊其脉沉而缓，舌苔虽然黄而粘腻，渴不思饮，小便微黄，大便未解已七日，腹中时有灼热感，时而肠鸣。索前服药方看后，皆系行气导滞，甚至有用大承气者。

蒲老的祖父再结合病程已半月之久，又数攻下，但攻而不下，神疲懒言，认为不能再用常法攻下。此系正虚水热互结于下焦，行水则伤正，扶正则水愈结。

祖父思考良久，决定借助“十八反”的力量，他令患者用甘草15克煎汤内服，外用甘遂末30克加面粉适量用水调稀为糊状，乘热敷在肚脐上。药喝下去一个时辰，一阵腹痛，矢气频转，大便泄下臭水半盆，腹胀痛顿消。

蒲老在回顾这例治案时对蒲志孝医师说：“您祖爷这种灵巧的治法确实别开生面，使我终身难忘。这些都是书里所没有的，如不是在临床上练到炉火纯青，决不能用这样的方法使用这一对反药。”

• 另一件是一个姓邓的农民。

5天没解小便，各种利尿药都使用了，小便仍然解不出来。蒲老的父亲去诊断时，见病者半蹲在床上，呻吟不止，自言少腹胀痛难当，上至心下。就在叙述病情的这段时间，病者忽而站起，忽而蹲下，痛苦万状。

蒲老的父亲结合病者脉弱，舌白厚中阳不足现象，毅然采用了补中益气汤。一服后腹中鸣响，以患者脘腹皆胀满，极令其少量频服，呕出清水一碗，肠鸣加剧，一小时后进二服，腹中响为雷鸣，暖气连声，随之矢气转，小便如水决堤，少半天之内陆续竟解出盆许(约3000毫升左右)。解后胸腹胀痛苦失。

64年蒲志孝医师在京时，蒲老曾回顾了这两例病案。蒲老认为，在他刚刚走入医学的大门时，就耳闻目睹了这样的疑难症，这样别开生面的治疗法，对他后来的临床，有很大的启发，而在学习上力求知其所以然，力求师古不泥古。如果墨守成规，不从实践中探索提高，医学是不能发展的。

蒲老说：“孟子说过，尽信书，则不如无书。这的确是真理。读书就是要敢于提出疑问，善于举一反三。”

三、病者愈信仰，愈怕问心有愧

尽管蒲老青壮年时期，在梓潼中医药界蜚声一时，应门求医络绎不绝，颂扬之声不绝于耳，可是他突然闭门停诊三年。他回顾说：“当时虽然颇具名声，但仔细回忆所诊病者，有些治疗仍不甚合，使病情迁延流连，然而病家毫无怨言，始终信任我。病家愈是信任，我在良心上愈益难过。”

“曾治一病者感寒，头痛，身痛恶寒，无汗，为求急救，大剂使用麻桂，病者汗出如洗，立见身轻。谁知第二日复又头痛，身痛周身酸软无力，胃纳大减，前后调理半月才好转。事后再看《伤寒论》深感‘不可令如水淋漓，真为要言妙道，有感于此遂将《内经》、《难经》、《伤寒》、《温病条辩》、《温热经纬》等有代表性的著作，反复细读、揣摩，深有所悟。有很多人不了解我当时的心情颇有怨言，甚至有人说我闭门停诊是为了抬高身价，凡此种种我皆不以为意，最感欣慰的是学术上大有进益，不致误人误己。”

蒲老在学术上取得成就，绝非偶然。在青壮年时期，他那种仅严的学风，正派的道德，灵巧的治法，就这样逐渐形成了。

本文摘自《辽宁中医杂志》1981年第9期，作者/张斯特。编辑/徐艺萌，校对/李兆祯、杨秀国。

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